فرم ثبت نام بیمه تکمیلی درمان - ۱۴۰۳-۱۴۰۴

ثبت نام بیمه تکمیلی درمان
  • 0
  • نام بیمه شده*
    1
  • نام خانوادگی بیمه شده*
    2
  • نام پدر*
    3
  • نسبت با بیمه شده*
    همسر
    فرزند
    پدر
    مادر
    4
  • نوع بیمه شده*
    5
  • جنسیت*
    6
  • تاریخ تولد
    7
  • سال*
    8
  • ماه*
    9
  • روز*
    10
  • شماره شناسنامه*
    11
  • کد ملی بیمه شده*
    12
  • تعداد بیمه شدگان اصلی و تبعی*
    13
  • شماره شبا*صرفا شماره شبای مربوط به سال گذشته خود را وارد فرمایید.
    14
  • نام بانک*
    15
  • شماره موبایل*
    16
  • شماره پرونده فرد اصلی*شماره پرونده در حکم کارگزینی می باشد(کد 4 رقمی پرونده)
    17
  • شماره نامه درخواست در چارگون*صرفا شماره 5 رقمی نامه بدون /103 وارد کنید.
    18
  • مدارک پیوست* آپلود فایل فشرده
      19